香港发生一起注射过量钾致死医疗事故[1月13日]

0000香港联合医院十二名护士因误解医生处方的剂量单位，连续两日为一名留院接受食道出血治疗的老翁，注射高出处方一倍的氯化钾。老翁留院期间情况不断恶化，三日后因多个器官衰竭死亡。香港死因法庭10日认为未有足够证据显示死者器官衰竭情况，与注射过量氯化钾有直接关系，裁定死者死于自然。　

0000死者曾庆明，六十一岁，患有糖尿病、肺结核及肝炎，九八年八月二十九日，死者原在灵实医院留医，但因怀疑胃出血被转介到联合医院诊治。联合医院院方护士长刘文耀10日在庭上指出，死者入院后由当值医生黎定扬检查，由于死者血糖偏高，黎处方死者每六小时注射一支胰岛素、氯化钾、钠离子及葡萄糖水混和的混合剂，每剂药氯化钾分量是每公升葡萄糖水含十五毫克分子，但由于黎以公升作为单位，“litre”（公升）一字又“写过界”，写到药方另一栏上，护士照单调混针药时，误解医生是以惯常的五百毫升作为稀释单位，结果混合剂内的氯化钾浓度，比医生处方高出一倍；死者因此一连两日注射了一百二十毫升氯化钾，比医生处方亦高出了一倍。　　

    刘文耀坦言承认，院方同时有十二名护士一同“睇错” 了医生处方。他指院方首次有医生用公升做开药单位，所以护士未有为意，惯性地用“五百毫升”作为单位调药。他否认十二名轮班照顾死者的护士没有核对清楚药方，强调护士每次为病人注射前，都会做足“三检五对”，即核对医生处方、病人身分、药名及剂量。　　

    联合医院外科部主管郭宝贤及顾问医生林少豪指出，死者主要因肺结核恶化死亡，注入过量氯化钾并非死者致命原因；死者留院首两日平均每日注射六十三毫升氯化钾，亦未有超出人体所需分量。　

    不过，沙田威尔斯医院内科及药物治疗学系（肠胃科）主管沈祖尧指出，虽然死者最有可能是因多个器官衰竭死亡，但由于氯化钾影响最大的是心脏，院方没有死者注射钾后的心电图纪录，所以没有证据显示氯化钾影响死者心率，他不会排除氯化钾是死者致命的其中一个原因。